Zgłoszenie dotyczące korzystania ze świadczenia

* - pole wymagane do wypełnienia

Pani lub Pana dane osobowe
Osoba przybrana (jeśli dotyczy)
Osoba, która ukończyła 16 lat i została wybrana przez osobę uprawnioną w celu ułatwienia porozumienia z osobą uprawnioną i udzielenia jej pomocy w załatwianiu spraw m.in. w organach administracji publicznej.
Dane do kontaktu z Panią, Panem lub osobą przybraną
Wymagany co najmniej jeden sposób kontaktu.
Zalecane urządzenie obsługujące wiadomości SMS, MMS.
Termin spotkania
Proponowany dzień i godzina (formularz należy przesłać lub złożyć co najmniej 3 dni robocze przed spotkaniem).
:
Nazwa Wydziału, Biura lub innej komórki organizacyjnej Urzędu, jeżeli ją Pani lub Pan zna (krótko).
W przypadku braku możliwości zapewnienia świadczenia za pośrednictwem pracownika.
CAPTCHA
Ten mechanizm ma na celu zablokowanie robotów rozsyłających spam. Zaznacz poniższy kwadrat.