WNIOSEK		
	o wpis do rejestru ośrodków, w których mogą odbywać się turnusy rehabilitacyjne dla osób niepełnosprawnych korzystających z dofinansowania Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych		
		pierwszy wniosek
o dokonanie wpisu		wniosek o dokonanie zmian
we wpisie		kolejny wniosek o dokonanie
wpisu do rejestru		
	Wniosek złożono w:      		
	w dniu:      	Nr sprawy      		
	Wniosek kompletny przyjęto w dniu:      		
	Część A - wypełnia wnioskodawca		
	l. Dane podstawowe		
			
		1. Pełna nazwa ośrodka:
     			
		Ostatni numer wpisu do rejestru ośrodków:    OD/     /     /			
			
	2. Adres		
		Ulica      	Nr      	Kod      	Miejscowość      			
		Poczta      	Gmina      	Powiat      	Województwo      			
			
		3. Telefon:	kierunkowy      	nr (1)      	nr (2)      			
			faks      	adres e-mail      			

		4. Pełna nazwa lub imię i nazwisko właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości, w której zlokalizowany jest ośrodek, albo prowadzącego ośrodek			
			
		5. Adres			
		Ulica      	Nr      	Kod      	Miejscowość      			
		Poczta      	Gmina      	Powiat      	Województwo      			
			
		6. Telefon:	kierunkowy      	nr (1)      	nr (2)      			
		faks      	adres e-mail      			
			
		7. Rodzaj ośrodka (właściwe zaznaczyć)*:		
	 A	 B	 C	 D	 E	 F	 G	 H	 l	 J		
	 K	 L	 M      		
	* Objaśnienia do symboli: A - ośrodek rehabilitacyjno-wypoczynkowy, B - sanatorium - zaktad uzdrowiskowy, C - ośrodek wczasowy,
 D - ośrodek szkoleniowo-wypoczynkowy, E - zakład opieki zdrowotnej, F - ośrodek kolonijny, G - ośrodek szkolno-wychowawczy,
 H - szkoła - przedszkole, l - dom pomocy społecznej, J - hotel, K - pensjonat, L - kwatera agroturystyczna, M - inny (jaki?)		
	  8. Okres świadczenia usług (właściwe zaznaczyć lub zaznaczyć i wypełnić):		
	 sezonowy	 w okresie od	     	do	     		 całoroczny		
				
		9. Od kiedy ośrodek przyjmuje/zamierza przyjmować (właściwe podkreślić) zorganizowane grupy osób niepełnosprawnych		
		na turnusy rehabilitacyjne	     			
			
Strona 1 z 6	

	II. Dane dotyczące rodzajów turnusów rehabilitacyjnych, które mogą być organizowane
w ośrodku, oraz grupy osób niepełnosprawnych, które ośrodek zamierza przyjmować		
	Rodzaj turnusu*		
		Usprawniająco-rekreacyjny		
		Rekreacyjno-sportowy i sportowy (określić dziedzinę/dyscyplinę)		
		     		
		Szkoleniowy (określić rodzaj szkolenia)		
		     		
		Psychoterapeutyczny		
		Rozwijający zainteresowania i uzdolnienia (określić jakie?)		
		     		
		Nauki niezależnego funkcjonowania z niepełnosprawnością		
	Grupy osób według dysfunkcji lub schorzenia** (wtaściwe zaznaczyć)		
		A	 B	 C	 D	 E	 F	 G	 H		
		I      		
	*   Właściwe zaznaczyć.
** Objaśnienia do symboli: A - z dysfunkcją narządu ruchu, z wyłączeniem osób poruszających się na wózkach inwalidzkich; B - z dysfunkcją
narządu   ruchu poruszających się na  wózkach inwalidzkich; C - z dysfunkcją narządu słuchu; D - z dysfunkcją narządu wzroku;
E - z upośledzeniem umysłowym; F - z chorobą psychiczną; G - z padaczką; H - ze schorzeniami układu krążenia; l - z innymi niż wymienione dysfunkcjami lub schorzeniami (określić jakimi?)		
			
	III. Krótka charakterystyka ośrodka i jego otoczenia		
	(określić lokalizację, dojazd, walory klimatyczne i turystyczne, zagospodarowanie terenu)
     		
Strona 2 z 6	

	IV. Zaplecze do realizacji aktywnych form rehabilitacji		
	1.	 Gabinet kinezyterapii	 Sala do rehabilitacji ruchowej		
		Liczba pomieszczeń	     	Powierzchnia w m2	     		
	
		Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt* (właściwe zaznaczyć)	
	
		 A	 B	 C	 D	 E	 F	
	
		 G      	
	
	* Objaśnienia do symboli: A - atlas, B - drabinki, C - materace, D - rotory, E - równoważnie, F - rowerki treningowe, G - inne (określić jakie?)	
	
	2.   Inne pomieszczenia i obiekty (jakie?)	
	
		     	
	
		Przeznaczenie	
	
		     	
	
		Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt	
	
		     	
	
	V. Gabinet lekarski lub zabiegowy	

	
		Liczba pomieszczeń	     	Powierzchnia w m2	     		
	
		Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt	
	
		     	
	
	VI. Zaplecze do prowadzenia zajęć sportowo-rekreacyjnych na terenie ośrodka	
	
	Lp.	Nazwa	Na terenie ośrodka	Poza terenem ośrodka	Odległość od ośrodka	
	
	1.	 boisko				     		

	
	2.	 korty tenisowe				     		

	
	3.	 kręgielnia				     		

	
	4.	 basen kryty				     		

	
	5.	 basen odkryty				     		

	
	6.	 ścieżka zdrowia				     		

	
	7.	 sala gimnastyczna				     		

	
	8.	 siłownia				     		

	
	9.	 wyciajg narciarski				     		

	
	10.	 przystań wodna ze sprzętem wodnym				     		

	
	11.	 plac zabaw dla dzieci				     		
	
	 12.  trasy spacerowe         tereny rekreacyjne (podać krótki opis)      	
	
	13. inne (jakie?)      	
	
		Liczba sal ogólnego przeznaczenia	     	        powierzchnia w m2	     		

		Liczba sal do terapii zajęciowej	     	        powierzchnia w m2	     		

		Liczba sal do prowadzenia szkoleń	     	        powierzchnia w m2	     		

		Wyposażenie      
Rodzaj pracowni do prowadzenia zajęć rozwijających zainteresowania      

		- powierzchnia w m2	     		

Strona 3 z 6	

		- wyposażenie      		
			biblioteka	 kawiarnia	 dyskoteka		
			inne (jakie?)      		
	VII. Baza noclegowa ośrodka		
	Zabudowa ośrodka (właściwe zaznaczyć)	 w budynku	 w domkach	 w zabudowie pawilonowej		
	Liczba miejsc noclegowych ogółem	     			
		w pokojach 1-osobowych		  2-osobowych		  3-osobowych		w wielosobowych		
			     		     		     			
		(wymienić w ilu)      		
		w tym miejsc: całorocznych 	     	sezonowych  	     			
	Rodzaj zakwaterowania:		
		1)	w budynku:	liczba kondygnacji	     			
				liczba mieisc ogółem				
					     			
				w pokojach z pełnym węzłem sanitarnym	     			
			
				w pokojach bez pełnego węzła sanitarnego	     			
		2)	w domkach murowanych z pełnym węzłem sanitarnym (parterowe, piętrowe):		
			liczba miejsc ogółem	     	w tym na piętrze	     	na parterze	     			
				
		3)	w domkach drewnianych z pełnym węzłem sanitarnym - liczba miejsc ogółem	     			
		4)	inny (jaki?)      		
			
	Liczba miejsc noclegowych dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich	     			
			
	Liczba pokoi dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich	     	 w tym:		
			
		z pełnym węzłem sanitarnym	     	bez pełnego węzła sanitarnego	     			
			
	VIII. Dostępność obiektów ośrodka, pomieszczeń noclegowych i ogólnodostępnych oraz infrastruktury i otoczenia ośrodka dla osób niepełnosprawnych o różnych dysfunkcjach		
		z dysfunkcją narządu ruchu, z wyłączeniem osób poruszających się na wózkach inwalidzkich*      		
		z dysfunkcją narządu ruchu poruszających się na wózkach inwalidzkich*      		
		z dysfunkcją narządu słuchu*      		
		z dysfunkcją narządu wzroku*      		
		z upośledzeniem umysłowym, chorobą psychiczną, padaczką i schorzeniami układu krążenia*      		
		* Podać krótki opis lub wpisać “brak".		
Strona 4 z 6	

	IX. Standard ośrodka		
	Podstawowe wyposażenie w pokojach      		
	Podstawowe wyposażenie w pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych      		
			Możliwość parkowania samochodu na terenie ośrodka		
			Utwardzona nawierzchnia dojazdowa		
	X. Wyżywienie na terenie ośrodka		
	Stołówka*		
			na miejscu	 w oddzielnym budynku; odległość stołówki od budynku mieszkalnego	     			
			
	Możliwość zapewnienia diety*		
			cukrzycowej	 niskotłuszczowej	 bezglutenowej	 wątrobowej	 wegetariańskiej		
			innej (jakiej?)      		
	XI. Inne dodatkowe informacje o ośrodku		
	     		
	     	.......................................................................		
	(data wypełnienia ankiety)	(podpis wnioskodawcy**)		
	* Właściwe zaznaczyć.
** Właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości, w której zlokalizowany jest ośrodek, albo prowadzącego ośrodek.		
Strona 5 z 6	
Część B - wypełnia Urząd Wojewódzki	
	I. Ocena Ośrodka:
     		
	II. Informacje o sposobie rozpatrzenia wniosku		
	Nazwa ośrodka:	     		
	Adres ośrodka:	     		
	z dniem	     			
	(właściwe zaznaczyć)		
		 uzyskał wpis do rejestru ośrodków nr OD/     /     /		
		 nie uzyskał wpisu do rejestru ośrodków		
		 pozostawiono bez rozpatrzenia		
		..........................................................................	
	
		(data i podpis)	
	
Strona 6 z 6