......................................................
......................................................
(Imię, nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)

Adres: ..........................................
.....................................................
Tel. /Fax: .....................................
E-mail: .........................................

WOJEWODA WIELKOPOLSKI
Zbigniew Hoffmann
za pośrednictwem 
DYREKTORA GABINETU WOJEWODY
al. Niepodległości 16/18
61-713 Poznań

WNIOSEK
O OBJĘCIE PATRONATEM HONOROWYM 
LUB UDZIAŁ W KOMITECIE HONOROWYM 
WOJEWODY WIELKOPOLSKIEGO

Wniosek o:

 Patronat honorowy Wojewody Wielkopolskiego
 Udział Wojewody Wielkopolskiego  w komitecie honorowym
 (proszę zaznaczyć właściwe wyróżnienie honorowe)
1. Pełna nazwa przedsięwzięcia.
................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Data rozpoczęcia, miejsce oraz czas trwania przedsięwzięcia. 
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Cele przedsięwzięcia
................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Opis planowanego przedsięwzięcia oraz uzasadnienie wniosku
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Informacja o organizatorze przedsięwzięcia
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.1 Imię i nazwisko osoby wskazanej do kontaktu oraz jej telefon, fax i e-mail
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Inni partnerzy i/lub współorganizatorzy przedsięwzięcia.
................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Patroni medialni.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Działania promocyjne związane z organizacją przedsięwzięcia.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Przewidywana liczba uczestników oraz zaproszonych gości:
.........................................................................................................................................................................

10. Zasięg wydarzenia lub przedsięwzięcia.
 Międzynarodowy                           Ogólnopolski                           Regionalny                           Lokalny

11. Czy udział uczestników w wydarzeniu lub przedsięwzięciu jest odpłatny?
 Tak                                                                          Nie
(koszt uczestnictwa ........................)

12. Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z wydarzenia lub przedsięwzięcia?
 Tak                                                                          Nie

13. Czy wydarzenie lub przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?
 Tak                                                                          Nie

14. Jeśli tak, czy było już obejmowane patronatem Wojewody Wielkopolskiego?
 Tak                                                                          Nie

15. Inne informacje.
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam: 
1.	szczegółowy program wydarzenia;
2.	listę patronów, patronów medialnych, sponsorów, członków komitetów honorowych lub organizacyjnych oraz list innych osób prawnych i fizycznych, których nazwy (nazwiska) lub loga będą publikowane 
w związku z przedsięwzięciem.

Oświadczam, że inicjatywa nie ma charakteru lobbingowego, a w związku z przedsięwzięciem nie będą prowadzone żadne działania o charakterze promocji konkretnych produktów, usług czy firm, w szczególności w takiej formie, która mogłaby sugerować poparcie dla nich przez Wojewodę Wielkopolskiego. 
Oświadczam ponadto, że zapoznałem się z warunkami przyznawania honorowego patronatu lub uczestnictwa Wojewody Wielkopolskiego w komitecie honorowym i w pełni je akceptuję.

     ......................                                                                                                 ..........................
    (Data i miejsce)         					   		   (Podpis wnioskodawcy)